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这篇通过介绍多个饮食干预的临床试验和流行病学研究，说明什么类型的饮食对RA患者最友好，可以作为辅助治疗改善RA病征。但进入临床试验之前，需要理解一下饮食的“原罪”，才可以更好理解为什么RA作为典型的自免疫系统疾病会适合这些饮食。 下文首一节是理论，对理论不感兴趣的可以跳过这一节，直接进入与饮食有关的研究介绍。

饮食过程产生氧化应激

类风湿性关节炎跟身体的氧化应激关系密切，[1] 如何通过抗氧化物控制身体的氧化应激，我们在下一篇介绍。但饮食是对身体造成的氧化应激的主要因素。每一次进食，身体都出现大量的ROS活性氧，每一餐对身体都是一次氧化应激的过程。 但人体有多种的自体抗氧化物，也可以借助外援的抗氧化物应付有关的氧化应激。 [2][3]

所谓氧化应激（oxidative stress）是当身体在代谢过程中产生的氧化物包括活性氧（ROS）和活性氮（RNS）超过身体细胞的内源或外源抗氧化物的时候。ROS/RNS包括超氧化物（superoxide）, 氧化氮，过氧化氢，羟基（hydroxyl radicals）,过氧亚硝酸（peroxynitrite）等带负电极的分子。

碳水化合物的代谢物是葡萄糖，葡萄糖增加线粒体的氧化压力[4]，从而增加线粒体过量的ROS的产生。血糖的波动对氧化应激和炎症的压力很大[5].摄入葡萄糖证明可以增加致炎症细胞因子，包括TNF-a和IL-6等，ROS同时增加。[6][7]

脂肪在血液中运送需要载脂蛋白，餐后吸收的脂肪通过乳糜微粒（chylomicron）作为载脂蛋白从肠道运送到细胞组织。 而肝脏不断产生的内源三脂甘油则通过极小低密度脂蛋白（VLDL）作为载脂蛋白运送到体内不同的细胞和器官组织。 在空腹时候VLDL可以顺利按时“卸货”完成工作，但含有脂肪食物的一餐后，VLDL和乳糜微粒需要竞争细胞的脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase），停留在细胞外面等“卸货”的时间两者都延长了，血液中和血管壁上有大量的免疫细胞，例如巨噬细胞（macrophage）可以产生ROS/RNS。 ROS/RNS是免疫系统的“生化武器”，特别是身体炎症状态下，血液中的ROS/RNS就更多了。在血液中停留过长时间会使到载脂蛋白内的三脂甘油氧化，氧化后的三脂甘油同样造成细胞的炎症，除非血液中或细胞内有足够多的抗氧化物，否则氧化应激便出现。[8] 而进食高脂肪食物使得乳糜微粒同时打包肠道中的LPS到血液刺激免疫系统，引起炎症已经在专栏里多次介绍过，这里不再重复。

高碳水和高脂肪过多的食物分别足以造成身体的氧化应激，但两者的“双剑合璧”就更是“氧化无敌”，对身体造成的餐后氧化压力最大。下表是来自2002的一项双盲对照组临床试验，[9]氧化应激反应通过血液中的硝基酪氨酸(nitrotyrosine,NT)来衡量，NT反映细胞的过氧亚硝酸盐( Peroxynitrite),而过氧亚硝酸盐只有在细胞的ROS和RNS同时增加时，才会上升。该临床试验显示，单纯高碳水食物增加血糖和氧化应激，单纯高脂肪食物增加餐后三脂甘油和氧化应激，但两者一起当然是血糖和三脂甘油同时餐后增加了，而且氧化应激也是最高的。

每一餐进食，身体都需要代谢摄入的热量，而代谢过程会产生ROS和RNS,所以我们每一次进食，对身体都是一次氧化应激的挑战。每一次进食后，身体的氧化应激压力在餐后2到4小时到达峰值，而最少约6小时后才能恢复到正常水平。[10] 可惜现代的饮食习惯，一餐接一餐的正餐和零食，人体基本上长期处于餐后氧化应激状态。我们每天一浪接一浪饮食引起的氧化应激，不断冲击着我们身体抗氧化的防波堤，年轻的防波堤可能可以较为有效地抵抗氧化应激，但老化和日久失修的堤坝，就很可能在哪个脆弱的环节失守崩塌。

所以大家也不需要疑问为什么自己的饮食一直没有改变，怎么现在炎症就越来越严重，还出现自免疫系统疾病了，因为从氧化应激的角度出发，每一餐进食都是身体的压力挑战，避免身体随着年龄出现健康问题，只有减少进食的热量，或饮食中增加抗氧化物才可以减少健康问题，包括减少RA的风险和改善病情。单单保持自认为“健康”的饮食，并不能保证你的健康。

对RA不友好的饮食

含糖饮料 – 2014年的大型前瞻性研究[11], 跟踪了接近8万名女性接近30年的时间，当中857名出现患上RA，每天喝一罐含糖碳酸饮料的人，比少于一罐的人，患上RA的风险增加63%，而年纪大于55岁出现RA病征的人，喝一罐含糖碳酸饮料的人，风险比少于一罐的，风险更高出164%。也不要以为年轻就有健康可以挥霍，2016年的一项横断研究[12], 分析了1209名20到30岁的年轻人，发现一周多于5杯含果糖饮料包括碳酸饮料和苹果汁等，患上RA的风险是少于5杯的 3倍。

红肉 – 2004年英国的一项病例对照组研究，[13] 25630名45 -75岁的受试者的分析，发现红肉吃多的受试者，患上炎症性风险病的风险增加90%，所有肉类都多的受试者，风险增加130%。 研究的结论是红肉是炎症性风险病的风险因素。 但也有流行病学研究发现红肉或其他肉类的摄入跟RA的风险没有关系。[14] 所以红肉增加RA风险的说法可能并不成立。但喜欢吃肉先不要太高兴，下文你会看到不吃肉可以改善RA病情。

饱和脂肪 - 2013年的一项临床研究，[15] 比较了不同饮食的餐后氧化应激状态。 20名年长的受试者，分别食用饱和脂肪（SFA），橄榄油为主的地中海饮食(Med)，和低脂高碳水但补充n-3脂肪(CHO-PUFA)的早餐，研究发现食用SFA后，受试者出现氧化应激比其他两组明显更高。下图显示，在餐后2小时和4小时，细胞的抗氧化物谷胱甘肽（GSH）在SFA组比其他两组水平都更低，反应身体的氧化应激消耗了大量的谷胱甘肽。

2010年的临床研究，[16] 比对了4种饮食对餐后氧化应激的影响，1）HSFA高饱和脂肪；2）HMUFA高橄榄油的单不饱和脂肪；3）LFHCC n-3低脂高碳水n-3脂肪；4）LFHCC低脂高碳水+葵花籽油。受试者12周食用上述4种饮食，结果显示HMUFA的橄榄油饮食最能增加抗氧化物谷胱甘肽和还原/氧化谷胱甘肽比例，其次是两种LFHCC饮食，饱和脂肪的HSFA是最糟糕的。 橄榄油为主的饮食最能降低餐后的氧化应激。

剔除饮食

剔除饮食并不是所有人需要长期进行的饮食，例如无麸质饮食和无奶制品饮食只对部分人有帮助，没有帮助的RA患者不应该继续进行剔除饮食。关于剔除饮食的介绍，请看这一篇：《抗炎症饮食（二）：剔除不耐受食物》

无麸质饮食 – 22001年的一项对照组临床研究[17], 一年的无麸质素食可以减少患者的自抗体和病情，进行无麸质素食的干预组，40%的RA病情显著改善，对麦醇溶蛋白的抗体在一年间降低，显示对无麸质素食有效的患者，通过控制小麦制品饮食干预改善了他们的炎症指标。 2008年另一项对照组临床研究[18] 66名患者进行无麸质素食后，也显示炎症指标包括C反应蛋白改善。

无奶制品饮食 – 病例研究显示[19], 剔除奶类食品对部分RA患者可以改善病情。患者进行严格的剔除饮食或禁食后，病情显著改善，但当患者在饮食中重新引入奶类食物，病情就恶化，包括关节的疼痛、肿大、晨僵等都变严重了。

无麸质无奶饮食 - 2010年的研究发现，[20]部分而不是全部RA患者对麸质食品和奶类食品不耐受，约27%的RA患者反映自己对某些食物不耐受，在食物测试中，22%的患者对牛奶和33%的患者对麸质出现中度不耐受，但可圈可点的地方是，研究发现这些对牛奶和麸质不耐受的RA患者，自己竟然不知道。

要素饮食 – 所谓要素饮食（elemental diet）是把食物简化到最基本的营养素，以氨基酸取代蛋白质，单双糖取代碳水，小量脂肪酸，再补充维生素和微量元素。好处是易于消化，甚至不怎么需要消化，都是粉状兑水可以饮的食物，宏量营养都在小肠吸收，大肠可以休息。有点像减肥的代餐，但要素饮食是低脂但高糖。一项对照组临床研究[21], 21名RA患者进行要素饮食2周，对照组服用每天15mg的糖皮质激素泼尼松龙（prednisolone），结果显示2周的要素饮食跟糖皮质激素对舒缓患者的病征效果相当，72%进行要素饮食的患者，关节晨僵改善20%。 但也有双盲对照组临床研究显示，要素饮食只对小部分患者有明显作用。[22] 但值得注意的是，要素饮食是低脂肪高糖的饮食，短期实行可能可以缓解RA病情，但长期实行并不利于改善炎症，同时容易造成代谢性疾病。

蔬果和健康脂肪最友好

地中海饮食 – 2003年一项双盲对照组临床研究[23] 51名RA的受试者接受试验，干预组坚持12周的地中海饮食，反映RA病情的DAS28指数明显改善，活动能力也加强了，研究认为地中海饮食含有的抗氧化物改善了RA的病情，但值得指出的是，病情的改善在试验的“下半场”才出现，反映饮食干预需要坚持一段时间才可以出结果。需要时间产生效果的饮食疗效，可能流行病学研究更适合。 2020年最新发表的一项横断研究[24], 分析了205名RA患者， 发现坚持地中海饮食的患者，跟RA的病情分数RAID指数有反向关系，跟疼痛、功能性残障、失眠等症状都有反向关系。 研究的结论是地中海饮食可能可以对RA患者有帮助。流行病学研究同样发现地中海饮食跟改善RA病情有关联性，2017年的一项研究，[25] 分析208名RA患者和205对照组，发现地中海饮食特别是当中的橄榄油摄入，对改善RA病征有帮助，DAS28指数跟摄入的橄榄油MUFA/SFA比例有显著关联,研究的结论是MUFA作为地中海饮食的核心可能可以减轻RA患者的病情。

欧米茄3脂肪 - 在1997年已经有研究探讨n-6和n3脂肪酸比例对类风湿性关节炎的影响[26]，研究指出双盲对照组临床研究的证据非常一致，n-3脂肪酸对RD有帮助，作用是通过压抑n-6脂肪酸引起的致炎症细胞因子，而增加有关细胞因子的原因很可能是基于膳食中过多的n-6和过少的n-3。研究的结论是增加n-3和减少n-6在膳食中的摄入，可以对RA作为辅助治疗的手段。2013年的一项对205名RA女性患者的前瞻性研究[27], 每天食用0.21g的欧米茄3脂肪，RA风险降低35% - 52%， 每周吃超过一次鱼类相比一周少于一次的，RA患病风险降低29%。 服用含有n-3的鱼油，可以改善关节的晨僵和疼痛，同时减少使用NSAID药物。[28] 2005年的前瞻性队列研究[29]， 跟踪了5万多人5年时间，发现每天增加30g高脂肪鱼类（8g/100g的n-3）,RA风险降低49%， 但低脂肪鱼类并不能降低RA风险。2017年的一项荟萃分析[30],同样证明欧米茄3的鱼油可以改善多项RA的炎症指标。

素食 - 1999的一项对照组临床试验[31]，55位类风湿性关节炎（RA）的患者分成饮食干预组和对照组进行为期一年的试验。干预组首先进行3个半月的无麸质纯素食，接着9个月可以食用蛋和奶的素食，对照组则按照日常饮食生活。结果显示，44%干预组受试者在改变饮食的第一个月开始，干预组的所有RA病征已经开始改善，持续到试验结束。研究进一步分析，发现干预组的粪便总菌群跟对照组明显有差异，饮食很可能通过改善肠道菌群，减少身体的严重，改善RA的病征。研究的结论是当营养不缺乏时，素食可以改善类风湿性关节炎的病情。 2002年一项开放标签对照组临床研究[32], 24名RA患者进行4周的低脂肪素食，结果显示素食组在大部分的RA病征，除了晨僵以外都改善了，C反应蛋白和RA因子都显著降低。纯素食改善RA病情，但含蛋奶素食不一定可以有效。[33]

少吃比多吃好

断食 – 2000年的一项研究，20名的RA患者接受饮食干预试验，[34] 10名受试者断食7天，另外10名受试者尝试生酮饮食。 结果显示，只有断食组的IL-6炎症因子和C反应蛋白同时降低，RA病征也显著改善。 2010年的一项饮食干预研究，[35] 50名RA患者分别进行7天的断食或7天的地中海饮食，结果显示断食组的DAS28分数从5.7降低到4.1，而地中海饮食组从5.4降低到4.5，疼痛指数同样是两组都有改善但断食组稍胜一筹，研究的结论是断食和地中海饮食同样可以改善RA的病情但断食更能止痛。

间歇性断食 - 2020年3月一项前瞻性研究和7月发表的一项补充研究，[36][37]56名类风湿性关节炎（RA）和脊椎关节炎（SPA）在斋戒月进行间歇性断食。研究发现进行断食后风湿病征的DAS28指数都降低了，研究人员认为断食可以压抑致炎症细胞因子，减少身体的系统性炎症。研究人员回顾了之前关于断食和风湿性炎症的研究，发现不同研究尽管进行的方法不同，但基本上得到的共识是，对于大部分RA的患者，间歇性断食显著减轻病情。研究认为间歇性断食可以快速改善RA的病情，作为非药类治疗风湿性炎症，间歇性断食是很有希望的治疗手段。

总结

我们每一餐进食，对身体都是一次“压力测试”，如果身体的抗氧化物不足，饮食中包括脂肪和碳水化合物等过多，而蔬果太少，氧化应激便出现，炎症也跟随。

RA是典型的自免疫系统疾病，跟饮食关系密切。理解了饮食跟氧化应激和炎症的关系后，就不难理解为什么不吃肉比吃肉更能降低RA病情，为什么剔除蛋奶的无麸质饮食对部分患者是友好的饮食，为什么断食可以最有效改善RA病情。

差不多在所有对RA患者的饮食干预研究中，受试者的“开局” 都是7到10天的断食，而受试者大部分都能在断食后改善RA的各项指标。 但临床研究有受训过的营养师从旁指导，断食的过程也会有基本的营养补充，所以我不建议RA患者在家里自己尝试进行长时间的断食。但间歇性断食同样证明对RA的病情有帮助，而众多的研究也显示，间歇性断食可以比美卡路里限制饮食。详细内容可以参考：《抗炎症饮食（六）：卡路里限制，间歇性断食》。

部分RA患者可以从剔除麸质、奶类和鸡蛋中减少炎症和改善RA病情，但也有研究显示奶类对RA病情有帮助。所以我建议RA患者进行不耐受食物排查，如果对奶类和麸质不耐受，需要首先剔除，而没有不耐受的患者，可以考虑食用奶类，特别是酸奶。详细内容可以参考：《抗炎症饮食（二）：剔除不耐受食物》。

部分RA患者可以在一个月的素食后显著改善RA病情，而坚持素食对这部分患者疗效可以持续。 所以，尽管流行病学研究没有找到RA发病跟饮食中的肉类有关，但干预研究证明剔除肉类的纯素食对改善病情有好处。 唯一例外的是欧米茄3丰富的鱼类，流行病学证明欧米茄3的鱼类可以减少RA的风险。

所以从研究证据看，素食加上间歇性断食是最能改善RA病情的，而脂肪中欧米茄3和特级初榨橄榄油是友好的，RA患者都需要排查自身有没有对麸质、牛奶和鸡蛋不耐受。长期实行这样的饮食的确不容易，算是对饮食“原罪”的一程救赎之旅吧。

本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。

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